I. Czym jest hemofilia A?
A. Definicja i podstawowe informacje
Hemofilia A jest genetycznym zaburzeniem krzepnięcia krwi, które powoduje, że osoba dotknięta tą chorobą ma trudności z krzepnięciem krwi i jest bardziej podatna na krwawienia. Jest to spowodowane brakiem lub defektem czynnika krzepnięcia VIII – białka, które pomaga w tworzeniu skrzepu krwi w odpowiedzi na krwawienie. Hemofilia A jest dziedziczona w sposób recesywny, co oznacza, że osoba musi odziedziczyć zmieniony gen od obu rodziców, aby rozwinąć tę chorobę.
B. Historia hemofilii A
Pierwsze opisy hemofilii sięgają starożytności, ale dopiero w XIX wieku zaczęto ją bardziej szczegółowo dokumentować. Hemofilia A została nazwana na cześć króla Hiszpanii, Alfonsa XIII, który cierpiał na tę chorobę. Współczesne badania nad hemofilią A doprowadziły do odkrycia deficytu czynnika VIII, dzięki czemu możliwe stało się lepsze leczenie i zarządzanie tą chorobą.
II. Genetyczne podłoże hemofilii A
A. Mutacje w genie F8
Hemofilia A jest spowodowana mutacjami w genie F8, który koduje czynnik krzepnięcia VIII. W przypadku hemofilii A, te mutacje prowadzą do zmniejszonej produkcji lub funkcji czynnika VIII. Istnieje wiele różnych mutacji w genie F8, które mogą być przyczyną hemofilii A, w tym delecje, insercje, substytucje lub mutacje punktowe. Mutacje te wpływają na zdolność organizmu do tworzenia aktywnego czynnika VIII, co prowadzi do zaburzenia krzepnięcia krwi.
B. Dziedziczenie hemofilii A
Hemofilia A jest dziedziczona w sposób recesywny związany z chromosomem X. To oznacza, że gen defektu hemofilii A znajduje się na chromosomie X. Ponieważ mężczyźni mają tylko jedno chromosom X (odziedziczone od matki), a kobiety mają dwa chromosomy X (jedno od matki, jedno od ojca), mężczyźni mają większe ryzyko rozwinięcia hemofilii A. Kobiety noszące pojedynczy defektowy gen mogą być nosicielkami hemofilii A, ale zazwyczaj nie wykazują objawów choroby. Jeśli matka jest nosicielką hemofilii A, istnieje 50% szansa, że każdy z jej synów odziedziczy chorobę.
III. Mechanizm powstawania choroby
A. Brak lub niedobór czynnika VIII
W hemofilii A problem leży w braku lub niedoborze czynnika VIII, który jest kluczowy w procesie krzepnięcia krwi. W normalnym procesie krzepnięcia krwi, czynnik VIII jest uwalniany z uszkodzonych naczyń krwionośnych i łączy się z innym rodzajem czynnika krzepnięcia, zwany czynnikiem IX. Po połączeniu się, te czynniki krzepnięcia tworzą skrzep krwi, który blokuje uszkodzone naczynie krwionośne, powstrzymując krwawienie. W przypadku hemofilii A, brak lub niedobór czynnika VIII powoduje, że ten proces nie zachodzi prawidłowo.
B. Zaburzenia w procesie krzepnięcia krwi
Brak lub niedobór czynnika VIII prowadzi do zaburzeń w procesie krzepnięcia krwi. Kiedy dochodzi do uszkodzenia naczynia krwionośnego, proces krzepnięcia krwi zostaje uruchomiony przez szereg kaskad enzymatycznych, w których uczestniczą różne czynniki krzepnięcia. W przypadku hemofilii A, brak lub niedobór czynnika VIII uniemożliwia prawidłowe uaktywnienie innych czynników krzepnięcia, co uniemożliwia powstanie skrzepu krwi. Z tego powodu osoby z hemofilią A są bardziej podatne na długotrwałe krwawienia, szczególnie z ran i urazów, a także mogą doświadczać spontanicznych krwawień, na przykład w stawach, mięśniach lub mózgu.
IV. Częstość występowania hemofilii A
A. Rozpowszechnienie globalne
Hemofilia A jest stosunkowo rzadką chorobą genetyczną, występującą zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet. Szacuje się, że częstość występowania hemofilii A wynosi około 1 na 5 000-10 000 urodzeń męskich. Pomimo tego, że choroba jest genetyczna, może ona również wystąpić w rodzinach, gdzie nie było wcześniejszych przypadków hemofilii, z powodu nowych mutacji genetycznych.
B. Różnice geograficzne i etniczne
Występowanie hemofilii A może różnić się w zależności od regionu geograficznego i grupy etnicznej. W niektórych populacjach częstość występowania hemofilii A może być wyższa niż w innych. Na przykład, w Europie Zachodniej i Ameryce Północnej odnotowuje się większą liczbę przypadków hemofilii A w porównaniu do innych regionów. Różnice etniczne również mogą wpływać na częstość występowania hemofilii A, ponieważ niektóre grupy etniczne mogą być bardziej narażone na nosicielstwo mutacji genetycznych związanych z hemofilią A. Dlatego istnieją różnice w rozpowszechnieniu hemofilii A na całym świecie, co może wpływać na dostęp do diagnozy i leczenia tej choroby w różnych społecznościach.
V. Grupy wiekowe i płciowe
A. Zależność od płci
Hemofilia A jest chorobą dziedziczoną związana z chromosomem X, co oznacza, że gen odpowiedzialny za hemofilię A znajduje się na chromosomie X. Wynika z tego, że głównie mężczyźni są dotknięci hemofilią A, ponieważ posiadają tylko jeden chromosom X. Kobiety, które mają dwa chromosomy X, mogą być nosicielkami hemofilii A, ale rzadko objawia się u nich ciężka postać choroby. Mężczyźni mają większe ryzyko dziedziczenia hemofilii A, ponieważ jeśli odziedziczą gen defektywny od matki, nie mają „zdrowego” genu na drugim chromosomie X, który mogłaby być w stanie zrekompensować wadliwy gen.
B. Wpływ wieku na objawy
Objawy hemofilii A mogą różnić się w zależności od wieku pacjenta. U noworodków, którzy mają hemofilię A, może wystąpić niepokojąca tendencja do nadmiernej krwawości nawet z pozornie niewielkich urazów lub ran. U niemowląt i małych dzieci obserwuje się często siniaki, krwawienia z dziąseł, długo utrzymujące się krwotoki z nosa, a nawet wewnętrzne krwawienia. W miarę dorastania objawy mogą się zaostrzać, gdy zwiększa się aktywność fizyczna i ryzyko urazów. Dlatego istotne jest monitorowanie objawów hemofilii A na przestrzeni różnych grup wiekowych i dostosowywanie terapii, aby zapobiec potencjalnie niebezpiecznym krwotokom.
VI. Objawy i Przebieg Kliniczny
A. Pierwsze objawy hemofilii A
- Krwawienia wewnętrzne i zewnętrzne: Pierwszymi objawami hemofilii A mogą być nieproporcjonalnie długotrwałe lub nadmierne krwawienia zarówno z zewnętrznych ran, jak i wewnętrznych miejsc, co może być niepokojące i wymagać specjalistycznej uwagi medycznej.
- Objawy u noworodków i dzieci: U noworodków i małych dzieci objawami hemofilii A mogą być częste siniaki, krwawienia z nosa, krwawienia z dziąseł, a także nieuzasadniona nadmierna opuchlizna po urazach.
B. Przewlekłe objawy choroby
- Krwawienia do stawów (hemartrozy): Charakterystycznym objawem hemofilii A jest skłonność do krwawień do stawów, zwana hemartrozami. Objawia się to bólem, obrzękiem i ograniczeniem ruchomości stawów. Krwawienia do stawów mogą prowadzić do przewlekłych zmian zwyrodnieniowych stawów, jak również zmniejszenia ich funkcji.
- Powikłania krwotoczne: Nieleczona hemofilia A może prowadzić do poważnych powikłań krwotocznych, takich jak krwawienia do mózgu (udary krwotoczne), krwawienia do układu pokarmowego oraz krwawienia wewnętrzne, które mogą stanowić zagrożenie dla życia.
Ważne jest, aby pacjenci z hemofilią A byli pod stałą opieką specjalistycznego zespołu medycznego, który może monitorować objawy choroby, diagnozować ewentualne powikłania oraz dostosowywać leczenie w zależności od potrzeb pacjenta.
VII. Diagnostyka
A. Badania laboratoryjne
- Ocena poziomu czynnika VIII: Diagnostyka hemofilii A polega na pomiarze poziomu czynnika VIII krzepnięcia we krwi. U pacjentów z hemofilią A stwierdza się obniżenie poziomu czynnika VIII, co wynika z defektu genetycznego.
- Badania genetyczne: Badania genetyczne pozwalają na potwierdzenie diagnozy hemofilii A i określenie rodzaju defektu genetycznego, który u pacjenta występuje.
B. Diagnostyka różnicowa
- Odróżnienie od innych typów hemofilii: Diagnostyka różnicowa polega na odróżnieniu hemofilii A od innych typów hemofilii, takich jak hemofilia B, w której występuje niedobór czynnika IX.
- Różnicowanie z innymi zaburzeniami krzepnięcia: Niektóre zaburzenia krzepnięcia, takie jak choroba von Willebranda lub zaburzenia płytek krwi, mogą prowadzić do objawów podobnych do hemofilii A. Dlatego rozpoznanie hemofilii A wymaga szczegółowej wywiadu i odpowiedniej oceny laboratoryjnej, a następnie przeprowadzenia diagnostyki różnicowej, w celu wykluczenia innych schorzeń.
Gdy podejrzewa się u pacjenta hemofilię A, niezbędna jest konsultacja z hematologiem oraz specjalistycznym centrum hemofilii w celu potwierdzenia lub wykluczenia diagnozy oraz wdrożenia odpowiedniego planu leczenia i postępowania.
VIII. Profilaktyka i terapia substytucyjna
A. Podawanie koncentratów czynnika VIII
Podstawowym leczeniem hemofilii A jest terapia substytucyjna, polegająca na regularnym podawaniu koncentratów czynnika VIII krzepnięcia.
- W leczeniu prewencyjnym: U pacjentów z ciężką hemofilią A, leczenie substytucyjne stanowi prewencję, czyli regularne podawanie koncentratów czynnika VIII w celu utrzymania poziomu czynnika wystarczającego do zapobiegania krwawieniom.
- W leczeniu interwencyjnym: Koncentraty czynnika VIII są również stosowane w leczeniu interwencyjnym, czyli podawane są w przypadku krwawień, urazów lub przed planowanymi zabiegami chirurgicznymi w celu zapewnienia wystarczającego poziomu czynnika VIII w organizmie.
B. Immunotolerancja
U pacjentów z hemofilią A, u których rozwinęła się inhibicja (reakcja immunologiczna, powodująca zwiększoną destrukcję podanego czynnika VIII), stosuje się immunotolerancję.
- Cel immunotolerancji: Celem immunotolerancji jest zmniejszenie lub usunięcie inhibicji poprzez podawanie wysokich dawek koncentratów czynnika VIII w regularnych interwałach czasowych, przy jednoczesnym monitorowaniu poziomu inhibitory.
- Kontrola efektów: Postępowanie dotyczące immunotolerancji jest monitorowane przez specjalistów, a efekty leczenia podlegają regularnej ocenie w celu osiągnięcia tolerancji na koncentraty czynnika VIII i poprawy skuteczności leczenia.
W przypadku terapii substytucyjnej i immunotolerancji przy hemofilii A, konieczna jest współpraca z zespołem specjalistów, w tym hematologiem i personelem medycznym specjalizującym się w leczeniu hemofilii w celu zapewnienia odpowiedniej opieki i monitorowania postępów terapii.
IX. Nowoczesne metody leczenia
A. Terapia genowa
Jednym z nowoczesnych podejść w leczeniu hemofilii A jest terapia genowa, która polega na wprowadzeniu zdrowego genu odpowiedzialnego za produkcję czynnika VIII krzepnięcia do komórek pacjenta, w celu zapewnienia produkcji brakującego czynnika.
- Mechanizm działania: Terapia genowa hemofilii A polega na wprowadzeniu lub uaktywnieniu genu F8 w komórkach wątroby, co prowadzi do produkowania czynnika VIII i zapobiega krwawieniom związanych z brakiem tego czynnika.
- Potencjalne korzyści: Terapia genowa oferuje potencjalną możliwość leczenia pacjentów hemofilią A bez konieczności regularnego podawania koncentratów czynnika VIII, co może znacząco poprawić jakość życia chorych.
B. Leki nieprzeciwciałowe
Kolejną nowoczesną metodą leczenia hemofilii A są leki nieprzeciwciałowe, które są stosowane u pacjentów ze stwardnieniem wewnętrznym żył uniemożliwiającym podawanie tradycyjnych koncentratów czynnika VIII.
- Mechanizm działania: Leki nieprzeciwciałowe, takie jak emicizumab, działają poprzez imitację funkcji czynnika VIII i IX, umożliwiając skuteczne krzepnięcie krwi mimo obecności przeciwciał neutralizujących zachodzących w przebiegu choroby.
- Korzyści dla pacjentów: Leki nieprzeciwciałowe oferują nowe możliwości leczenia dla pacjentów z hemofilią A, zwłaszcza tych z inhibitorami, poprawiając kontrolę krwawień i obniżając ryzyko powikłań związanych z chorobą.
Nowoczesne metody leczenia hemofilii A, takie jak terapia genowa i leki nieprzeciwciałowe, otwierają nowe perspektywy dla pacjentów, zarówno poprawiając skuteczność terapii, jak i zwiększając komfort życia chorych dzięki ograniczeniu konieczności regularnego podawania koncentratów czynnika VIII. Wdrożenie tych nowatorskich podejść wymaga jednak współpracy między specjalistami oraz systematycznego monitorowania postępów terapii.
X. Zarządzanie Życiem z Hemofilią A
A. Codzienne wyzwania
- Unikanie urazów: Osoby z hemofilią A muszą być świadome ryzyka wystąpienia urazu, który może spowodować krwawienie. Dlatego ważne jest unikanie sytuacji, które mogą prowadzić do urazów, a także korzystanie z odpowiednich środków ochrony, takich jak ochraniacze podczas aktywności fizycznej.
- Znaczenie regularnych kontroli medycznych: Regularne kontrole medyczne są kluczowe w zarządzaniu hemofilią A, ponieważ pozwalają na monitorowanie stanu zdrowia, ocenę efektywności terapii, oraz wczesne wykrywanie ewentualnych powikłań. Zaplanowane wizyty lekarskie pomagają w utrzymaniu zdrowia i zapobieganiu potencjalnym komplikacjom związanym z chorobą.
B. Wsparcie psychologiczne
- Radzenie sobie z chorobą przewlekłą: Zarządzanie chorobą przewlekłą, taką jak hemofilia A, może być trudne zarówno fizycznie, jak i emocjonalnie. Wsparcie psychologiczne w postaci terapii czy grup wsparcia może pomóc pacjentom radzić sobie z trudnościami związanymi z chorobą oraz zwiększyć ich jakość życia.
- Wsparcie dla rodzin i opiekunów: Hemofilia A wpływa nie tylko na samego chorego, ale również na jego rodzinę i opiekunów. Ważne jest zapewnienie wsparcia zarówno pacjentowi, jak i jego bliskim, aby mogli skutecznie radzić sobie z codziennymi wyzwaniami związanymi z zarządzaniem chorobą i zapewnić najlepszą opiekę.
Zarządzanie życiem z hemofilią A wymaga świadomości codziennych wyzwań, takich jak unikanie urazów i regularne kontrole medyczne, oraz wsparcia psychologicznego, zarówno dla samego pacjenta, jak i jego bliskich. Dbałość o aspekty zarówno fizyczne, jak i emocjonalne choroby jest kluczowa w zapewnieniu pacjentom z hemofilią A jak najlepszej jakości życia.
XI. Powikłania i Ryzyka Hemofilii A
A. Powikłania krwotoczne
- Krwawienia do stawów i ich następstwa: Hemofilia A charakteryzuje się skłonnością do krwawień, zwłaszcza do stawów. Nieleczona krwawienie do stawów może prowadzić do poważnych konsekwencji, takich jak ból, obrzęk stawów, ograniczenia ruchomości i prowadzenie do przewlekłego uszkodzenia stawów, jak również do powstawania tzw. krwawiących brodawek na powierzchni kości.
- Inne powikłania związane z krwawieniem: Poza krwawieniami do stawów, hemofilia A może prowadzić do krwawień w innych obszarach ciała, takich jak mięśnie, narządy wewnętrzne czy mózg. Ten rodzaj powikłań może być potencjalnie groźny dla życia pacjenta i wymaga natychmiastowej interwencji medycznej.
B. Ryzyko powikłań związanych z leczeniem
Jednym z ryzyk związanych z leczeniem hemofilii A jest rozwój inhibitorów, czyli przeciwciał przeciwko czynnikowi VIII, który występuje w terapii zastępczej. Inhibitory mogą zmniejszyć skuteczność leczenia, znacznie zwiększając ryzyko krwotoków i komplikacji.
Podczas leczenia hemofilii A za pomocą czynnika VIII lub innych metod terapeutycznych, pacjenci mogą doświadczyć działań niepożądanych, takich jak reakcje alergiczne, odziałynie czy powikłania związane z długotrwałym stosowaniem leków. Ważne jest, aby pacjenci byli świadomi tych potencjalnych skutków ubocznych i monitorowani pod kątem ewentualnych reakcji.
XII. Niezwykły przypadek: Hemofilia A u kobiet
A. Nosicielki genu F8 i ich objawy
Kobiety noszące mutację genu F8, odpowiedzialnego za produkcję czynnika VIII zazwyczaj nie wykazują objawów hemofilii A, ponieważ mają drugi, dziki allele genu F8, który zapewnia wystarczającą ilość czynnika VIII.
Pomimo braku występowania klasycznych objawów hemofilii A, kobiety nosicielki genu F8 mogą doświadczać pewnych objawów związanych z zaburzeniem krzepnięcia, takich jak skłonność do nadmiernych krwawień podczas zabiegów chirurgicznych, porodów czy menstruacji. Niektóre nosicielki mogą również mieć niższe niż normalne poziomy czynnika VIII, co może zwiększyć ryzyko krwawień.
B. Diagnostyka i leczenie u kobiet
Diagnoza hemofilii A u kobiet może być trudniejsza z powodu braku klasycznych objawów tej choroby. Testy laboratoryjne, takie jak testy czynników krzepnięcia, testy genetyczne czy badania obrazowe, mogą być stosowane w celu potwierdzenia diagnozy u kobiet nosicielek genu F8.
Chociaż kobiety nosicielki nie wymagają regularnego leczenia czynnikiem VIII jak mężczyźni z hemofilią A, mogą konieczne być interwencje medyczne w przypadku silnych krwawień, zabiegów chirurgicznych czy porodów. W takich sytuacjach stosowane mogą być środki hemostatyczne, transfuzje krwi czy terapie mające na celu kontrolę krwawienia.
Hemofilia A u kobiet nosicielek jest rzadkim, ale istotnym zjawiskiem, które wymaga szczególnej uwagi podczas diagnostyki i leczenia. Świadomość swojego statusu nosicielki genu F8 oraz monitorowanie ewentualnych objawów krwawień mogą pomóc w odpowiednim zarządzaniu tą kondycją medyczną. Regularne konsultacje z lekarzem hematologiem będą kluczowe w zapewnieniu optymalnej opieki i monitorowaniu stanu zdrowia osób z hemofilią A u kobiet.
XIV. Podsumowanie
A. Najważniejsze aspekty Hemofilii A
Hemofilia A to dziedziczna, genetyczna choroba krwiotwórcza, charakteryzująca się niedoborem czynnika krzepnięcia VIII w organizmie. Osoby z hemofilią A są bardziej podatne na krwawienia, które mogą mieć różne formy, takie jak wylewy krwi do stawów, mięśni, narządów wewnętrznych czy krwawienie z obrażeń. Choroba ta jest diagnozowana na podstawie badania krwi, a terapia polega na podawaniu czynnika VIII lub prowadzeniu profilaktyki w postaci rutynowych zastrzyków czynnika VIII. Jednym z głównych problemów w leczeniu hemofilii A jest brak równego dostępu pacjentów do opieki medycznej i nowoczesnych terapii.
B. Kluczowe informacje do zapamiętania
- Hemofilia A to dziedziczna choroba krwiotwórcza z niedoborem czynnika VIII
- Osoby z hemofilią A są bardziej podatne na różne formy krwawień
- Wczesna diagnoza i skuteczna terapia są kluczowe dla poprawy jakości życia pacjentów
- Terapia polega na podawaniu czynnika VIII lub prowadzeniu profilaktyki
- Brak równego dostępu pacjentów do opieki medycznej i nowoczesnych terapii jest jednym z głównych problemów w leczeniu hemofilii A.
C. Przyszłość leczenia i zarządzania chorobą
Przyszłość leczenia i zarządzania hemofilią A wygląda obiecująco dzięki coraz lepszym narzędziom diagnostycznym, bardziej zaawansowanym terapiom i postępom w dziedzinie biotechnologii. Innowacyjne terapie, takie jak terapie genowe i terapie komórkowe, mogą być w stanie zastąpić tradycyjną terapię z zastosowaniem czynnika VIII i zapewnić bardziej skuteczne i trwałe leczenie. Jednakże, ważne jest również aby pacjenci mieli łatwiejszy dostęp do opieki medycznej i najnowszych terapii aby zapewnić im pełne wsparcie i zarządzanie hemofilią A.
XV. Najczęściej Zadawane Pytania (FAQ)
A. Czy hemofilia A jest uleczalna?
Hemofilia A jest chorobą genetyczną, dlatego nie jest uleczalna. Jednakże, kwestie związane z leczeniem i zarządzaniem chorobą stale się rozwijają, co pozwala na skuteczną kontrolę objawów i poprawę jakości życia pacjentów.
B. Jakie są najnowsze osiągnięcia w leczeniu hemofilii A?
Najnowsze osiągnięcia w leczeniu hemofilii A obejmują rozwój innowacyjnych terapii, takich jak terapie genowe i terapie komórkowe, które mogą być bardziej skuteczne i trwałe niż tradycyjne terapie z użyciem czynnika VIII. Ponadto, badania nad nowymi lekami oraz sposoby podawania leków (np. w formie długodziałających preparatów) również wpływają pozytywnie na leczenie hemofilii A.
C. Czy można zapobiec hemofilii A?
Hemofilia A jest chorobą genetyczną, więc nie można jej zapobiec. Jednakże, możliwe jest przeprowadzenie testów genetycznych przed planowaną ciążą, aby określić ryzyko urodzenia dziecka z hemofilią A i podjąć odpowiednie działania profilaktyczne.
D. Jakie są szanse na przeniesienie hemofilii A na potomstwo?
Szanse na przeniesienie hemofilii A na potomstwo wynikają z dziedziczenia zmienionej wersji genu odpowiedzialnego za wytwarzanie czynnika VIII. Dla matki noszącej zmieniony gen istnieje 50% szans na urodzenie syna z hemofilią A, natomiast córka będzie nosicielką choroby.
E. Jakie są opcje wsparcia dla osób z hemofilią A?
Osoby z hemofilią A mogą skorzystać z różnych opcji wsparcia, w tym programów edukacyjnych, grup wsparcia dla pacjentów i ich rodzin, poradnictwa psychologicznego oraz organizacji działających na rzecz praw osób z hemofilią. Ważne jest też śledzenie postępów w leczeniu i zarządzaniu chorobą oraz korzystanie z usług specjalistów w dziedzinie hematologii i chorób krwi.
Zioła w leczeniu chorób: Hemofilia A
Zioła mogą być stosowane w uzupełnieniu konwencjonalnego leczenia hemofilii A, jednak ważne jest skonsultowanie się z lekarzem przed rozpoczęciem jakiegokolwiek nowego suplementu ziołowego. Niektóre zioła, które są czasami używane w terapii uzupełniającej w przypadku hemofilii A to:
- Arnika: posiada właściwości przeciwzapalne, które pomagają zmniejszyć stany zapalne i obrzęki, które mogą wystąpić w wyniku krwawień.
- Korzenny imbir: posiada właściwości kojące i może pomóc w łagodzeniu bólu stawów i mięśni.
- Kasztanowiec: zawiera substancje, które mogą poprawić krążenie krwi i zmniejszyć ryzyko siniaków i krwawień.
- Wiązka biała: posiada właściwości ściągające, które mogą pomóc w zatrzymywaniu małych krwawień.
Ponownie jednak podkreślam, że zawsze ważne jest konsultowanie się z lekarzem przed włączeniem jakichkolwiek ziół do planu leczenia hemofilii A, ponieważ zioła mogą mieć interakcje z innymi lekami lub nie być odpowiednie dla każdej osoby z hemofilią A.