I. Nadciśnienie tętnicze
A. Definicja i znaczenie w kontekście zdrowia publicznego
Nadciśnienie tętnicze, zwane potocznie wysokim ciśnieniem krwi, to przewlekła choroba, w której ciśnienie krwi w tętnicach jest podwyższone. Ciśnienie to jest wynikiem siły, z jaką krew wypychana jest przez serce do naczyń krwionośnych. Jeśli ciśnienie krwi jest stale podwyższone, może to prowadzić do uszkodzenia naczyń krwionośnych, serca, mózgu oraz innych narządów, co z kolei zwiększa ryzyko wystąpienia poważnych chorób, takich jak udar, zawał serca czy niewydolność nerek.
Nadciśnienie tętnicze ma duże znaczenie w kontekście zdrowia publicznego ze względu na powszechność choroby oraz jej poważne skutki dla zdrowia. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) podaje, że nadciśnienie jest jednym z głównych czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, które są jedną z głównych przyczyn zgonów na świecie. Dlatego edukacja i prewencja nadciśnienia tętniczego są kluczowymi elementami zdrowia publicznego.
B. Dlaczego temat nadciśnienia jest ważny
Nadciśnienie tętnicze jest jednym z najczęstszych schorzeń układu krążenia i jednocześnie jednym z głównych czynników ryzyka chorób serca, udaru mózgu czy niewydolności nerek. Warto zwrócić uwagę na ten temat, ponieważ nieleczona lub niewłaściwie kontrolowana choroba może prowadzić do poważnych konsekwencji zdrowotnych. Regularne monitorowanie ciśnienia krwi, zdrowy styl życia oraz odpowiednie leczenie nadciśnienia mogą pomóc zapobiec wystąpieniu powikłań i poprawić jakość życia osoby dotkniętej tą chorobą.
II. Statystyki dotyczące nadciśnienia
A. Rozpowszechnienie choroby
Nadciśnienie tętnicze jest jednym z najczęstszych schorzeń układu krążenia zarówno w Polsce, jak i na całym świecie. Według danych Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), nadciśnienie tętnicze dotyka około 1 miliarda ludzi na świecie. W Polsce również jest to problem zdrowotny o dużej skali – wg raportu Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ), nadciśnienie dotyczy około 9 milionów Polaków, czyli ponad 1/4 populacji.
B. Grupy wiekowe i czynniki ryzyka demograficzne
Nadciśnienie tętnicze może występować w każdej grupie wiekowej, jednak ryzyko jego wystąpienia wzrasta wraz z wiekiem. Osoby starsze są bardziej narażone na rozwinięcie nadciśnienia. Dodatkowo istnieją pewne czynniki ryzyka demograficzne, które sprzyjają rozwojowi choroby, takie jak:
- Otyłość: osoby z nadwagą lub otyłe częściej mają wysokie ciśnienie krwi.
- Brak aktywności fizycznej: niska aktywność fizyczna zwiększa ryzyko nadciśnienia.
- Niezdrowa dieta: spożywanie dużej ilości soli, tłuszczów nasyconych i cukrów może przyczynić się do rozwoju nadciśnienia.
- Palenie papierosów: palenie tytoniu ma negatywny wpływ na układ krążenia i może zwiększyć ryzyko nadciśnienia.
- Dziedziczność: osoby, których rodzina miała problemy z nadciśnieniem, mogą być bardziej narażone na rozwój choroby.
Zrozumienie statystyk dotyczących nadciśnienia, jego rozpowszechnienia i czynników ryzyka demograficznych może pomóc w identyfikacji grup społecznych narażonych na chorobę oraz w opracowaniu skutecznych strategii prewencji i leczenia.
III. Przyczyny nadciśnienia tętniczego
A. Nadciśnienie pierwotne i wtórne: Podstawowy podział
- Różnice między nadciśnieniem pierwotnym a wtórnym: Nadciśnienie pierwotne (również nazywane pierwotnym lub esencjonalnym) jest wynikiem zaburzeń regulacji ciśnienia krwi, które nie można przypisać konkretnemu schorzeniu. Natomiast nadciśnienie wtórne jest spowodowane innymi chorobami, takimi jak choroby nerek, układu hormonalnego lub naczyń krwionośnych.
- Częstość występowania obu typów: Nadciśnienie pierwotne zazwyczaj występuje częściej niż nadciśnienie wtórne i stanowi około 90-95% wszystkich przypadków nadciśnienia tętniczego.
B. Czynniki genetyczne
Jak dziedziczność wpływa na ryzyko nadciśnienia?
Istnieje silny wpływ dziedziczny na nadciśnienie tętnicze. Posiadanie członków rodziny z nadciśnieniem zwiększa ryzyko wystąpienia tego schorzenia. Około 30-60% ryzyka zachorowania na nadciśnienie może być przypisane czynnikom genetycznym.
C. Styl życia a nadciśnienie
- Rola diety wysokosodowej: Spożycie zbyt dużej ilości sodu może prowadzić do zatrzymywania płynów w organizmie i zwiększenia objętości krwi, co w konsekwencji zwiększa ciśnienie krwi.
- Niska aktywność fizyczna: Brak regularnej aktywności fizycznej i siedzący tryb życia mogą przyczyniać się do wzrostu ciśnienia krwi.
- Otyłość i jej wpływ na ciśnienie krwi: Nadwaga i otyłość często wiążą się z podwyższonym ciśnieniem krwi, ponieważ nadmiar tkanki tłuszczowej może przyczyniać się do zwiększenia oporu naczyń krwionośnych.
D. Wpływ stresu na ciśnienie krwi
- Mechanizmy biologiczne związane ze stresem: Stres może powodować zwiększenie poziomu hormonów, takich jak kortyzol i adrenalina, które mogą wpływać na układ sercowo-naczyniowy, zwiększając ciśnienie krwi.
- Długoterminowe skutki stresu na układ sercowo-naczyniowy: Długotrwały stres może przyczynić się do przewlekłego wzrostu ciśnienia krwi, a w konsekwencji zwiększyć ryzyko chorób serca i układu krążenia.
E. Choroby współistniejące i czynniki medyczne
- Cukrzyca, choroby nerek i inne przewlekłe schorzenia: Choroby przewlekłe, takie jak cukrzyca i choroby nerek, mogą mieć wpływ na układ krążenia i przyczyniać się do nadciśnienia tętniczego.
- Wpływ leków na wzrost ciśnienia: Niektóre leki, takie jak sterydy, leki przeciwcukrzycowe, niektóre leki przeciwzapalne i leki hormonalne, mogą mieć wpływ na wzrost ciśnienia krwi. Dochodzi do tego poprzez różne mechanizmy działania tych substancji na układ krążenia.
IV. Jakie są objawy nadciśnienia?
A. Ciche objawy (nadciśnienie jako „cichy zabójca”)
Nadciśnienie tętnicze często nazywane jest „cichym zabójcą”, ponieważ często nie występują konkretne objawy lub są one subtelne. Osoba z nadciśnieniem może przez długi czas nie zdawać sobie sprawy z choroby, ponieważ nie łączy jej z żadnymi widocznymi objawami.
Jednak ciche objawy mogą skrywać poważne zagrożenia dla zdrowia, takie jak uszkodzenia nerek, serca, mózgu i innych narządów.
B. Symptomy zaawansowanej choroby
W zaawansowanym stadium nadciśnienia tętniczego mogą pojawić się objawy takie jak bóle głowy, duszności, zmęczenie, nudności, zaburzenia widzenia, krwawienia z nosa. W niektórych przypadkach nadciśnienie prowadzi do powikłań, takich jak niewydolność serca, zawał serca, udar mózgu, uszkodzenia nerek.
Warto zauważyć, że objawy te mogą pojawić się dopiero po długotrwałym nieleczeniu lub zaniedbaniu nadciśnienia, dlatego ważne jest regularne monitorowanie ciśnienia krwi i konsultacja z lekarzem.
V. Metody diagnostyczne nadciśnienia tętniczego
A. Pomiar ciśnienia krwi: jak i kiedy?
Pomiar ciśnienia krwi jest podstawowym narzędziem diagnostycznym nadciśnienia tętniczego. Zaleca się regularne monitorowanie ciśnienia krwi u osób powyżej 18. roku życia oraz częstsze pomiary u pacjentów z ryzykiem nadciśnienia. Pomiar ciśnienia krwi można wykonać metodą nieinwazyjną za pomocą mankietu na ramieniu i stetoskopu lub automatycznego aparatu do pomiaru ciśnienia.
B. Badania dodatkowe: elektrokardiogram (EKG), badania krwi, echokardiografia.
- Elektrokardiogram (EKG) pozwala na ocenę pracy serca poprzez rejestrowanie jego elektrycznej aktywności. Może pomóc w diagnozie nadciśnienia tętniczego, zwłaszcza jeśli występują powikłania sercowe.
- Badania krwi mogą dostarczyć informacje o ewentualnych zmianach w organizmie związanych z nadciśnieniem, takich jak poziom cholesterolu, glukozy czy kreatyniny.
- Echokardiografia to badanie ultrasonograficzne serca, które umożliwia ocenę jego struktury i funkcji. Może być przydatne w przypadku podejrzenia uszkodzeń serca związanych z nadciśnieniem.
Wszystkie te badania dodatkowe mogą pomóc lekarzowi w zdiagnozowaniu nadciśnienia tętniczego, ocenie ryzyka powikłań oraz w planowaniu dalszego leczenia i monitorowania pacjenta.
VI. Znaczenie regularnych badań profilaktycznych nadciśnienia tętniczego
A. Kiedy zacząć regularne pomiary ciśnienia?
Regularne pomiary ciśnienia krwi powinny być rozważane u osób powyżej 18. roku życia, nawet jeśli nie wykazują objawów nadciśnienia, zwłaszcza jeśli istnieje rodzinne obciążenie tym schorzeniem.
Dla osób z ryzykiem nadciśnienia (np. otyłość, palenie papierosów, cukrzyca) zaleca się jeszcze wcześniejsze wprowadzenie regularnych pomiarów ciśnienia krwi.
B. Rola lekarza rodzinnego w diagnostyce
Lekarz rodziny odgrywa kluczową rolę w diagnozie, monitorowaniu i leczeniu nadciśnienia tętniczego. Może przeprowadzać regularne badania profilaktyczne, w tym pomiary ciśnienia krwi, oraz oceniać ogólne ryzyko zdrowotne pacjenta.
Lekarz rodziny może wspierać pacjenta w prowadzeniu zdrowego stylu życia, takiego jak zdrowa dieta, regularna aktywność fizyczna i zaprzestanie palenia papierosów, co może pomóc w kontroli nadciśnienia i redukcji ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. W przypadku stwierdzenia nadciśnienia tętniczego, lekarz rodziny może zalecić odpowiednie leczenie farmakologiczne lub skierować pacjenta do specjalisty w przypadku powikłań lub trudności w kontrolowaniu ciśnienia krwi.
Regularne wizyty u lekarza rodzinnego i monitorowanie ciśnienia krwi to kluczowe elementy w zapobieganiu powikłaniom związanym z nadciśnieniem tętniczym.
VII. Powikłania nadciśnienia tętniczego
A. Układ sercowo-naczyniowy
Zawał serca, udar mózgu i inne zagrożenia
Nadciśnienie tętnicze jest jednym z głównych czynników ryzyka zawału serca i udaru mózgu. Wysokie ciśnienie krwi powoduje nadmierny wysiłek serca, co może przyczyniać się do uszkodzenia naczyń krwionośnych i prowadzić do zakrzepów, co z kolei zwiększa ryzyko zawału serca i udaru mózgu.
B. Wpływ na inne narządy
- Uszkodzenie nerek (nefropatia): Nadmierny stres na naczyniach krwionośnych w nerkach spowodowany wysokim ciśnieniem krwi może prowadzić do uszkodzenia tkanek nerek, a w skrajnych przypadkach nawet niewydolności nerek.
- Problemy ze wzrokiem (retinopatia nadciśnieniowa): Wysokie ciśnienie krwi może uszkadzać naczynia krwionośne w oku, co prowadzi do zaburzeń widzenia. Retinopatia nadciśnieniowa może w skrajnych przypadkach prowadzić do utraty wzroku.
C. Psychologiczne skutki nadciśnienia
Depresja i lęk związane z przewlekłą chorobą
Przewlekłe dolegliwości fizyczne, takie jak nadciśnienie tętnicze, mogą prowadzić do depresji, lęku i obniżenia jakości życia. Konieczność codziennego monitorowania zdrowia i ryzyko powikłań może negatywnie wpływać na stan psychiczny pacjenta.
Wszystkie te powikłania podkreślają znaczenie regularnego monitorowania ciśnienia krwi, prowadzenia zdrowego stylu życia oraz stosowania zaleceń lekarskich w celu zmniejszenia ryzyka powikłań i utrzymania dobrego zdrowia.
VIII. Leczenie nadciśnienia
A. Farmakoterapia
- Kluczowe grupy leków – ACE inhibitory, beta-blokery, diuretyki: ACE inhibitory działają poprzez blokowanie enzymu konwertującego angiotensynę, co pomaga rozszerzyć naczynia krwionośne i obniżyć ciśnienie krwi. Beta-blokery zmniejszają aktywność serca, obniżając rytm serca i siłę skurczu. Diuretyki pomagają usunąć nadmiar wody i soli z organizmu, redukując objętość krwi i obniżając ciśnienie.
- Korzyści i potencjalne skutki uboczne leczenia farmakologicznego: Leki przeciwnadciśnieniowe mogą zmniejszyć ryzyko powikłań związanych z nadciśnieniem tętniczym, takich jak zawał serca, udar mózgu i niewydolność nerek. Jednak mogą również powodować skutki uboczne, takie jak zawroty głowy, zmęczenie, problemy z erekcją oraz rzadziej reakcje alergiczne lub uszkodzenie wątroby.
B. Zmiana stylu życia jako leczenie pierwszego rzutu
- Dieta DASH i inne zalecenia dietetyczne: Dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) skupia się na spożywaniu warzyw, owoców, pełnoziarnistych produktów zbożowych, niskotłuszczowych produktów mlecznych, ryb, drobiu, orzechów, nasion i ograniczeniu soli, tłuszczów nasyconych i cukrów.
- Znaczenie aktywności fizycznej i utraty masy ciała: Regularna aktywność fizyczna, taka jak ćwiczenia aerobowe i ćwiczenia siłowe, oraz utrata nadmiarowej masy ciała mogą obniżyć ciśnienie krwi poprzez poprawę elastyczności naczyń krwionośnych i zmniejszenie obciążenia układu sercowo-naczyniowego.
C. Techniki relaksacyjne i kontrola stresu
- Medytacja, joga, i inne metody: Techniki relaksacyjne, takie jak medytacja, joga, głębokie oddychanie czy progresywna relaksacja mięśni, mogą pomóc obniżyć poziom stresu i w rezultacie obniżyć ciśnienie krwi.
- Jak obniżyć ciśnienie poprzez codzienne nawyki: Unikanie nadmiernego stresu, regularny sen, ograniczenie spożycia alkoholu i kofeiny, a także regularne praktykowanie technik relaksacyjnych mogą pomóc w obniżeniu ciśnienia krwi.
D. Alternatywne metody leczenia
- Ziołolecznictwo i suplementy diety: co mówi nauka?: Niektóre zioła, takie jak czosnek czy miłorząb japoński, oraz suplementy diety, jak magnez czy potas, mogą mieć delikatny wpływ na ciśnienie krwi, ale ich skuteczność nie jest jednoznacznie potwierdzona przez badania naukowe.
- Akupunktura i inne komplementarne podejścia: Akupunktura oraz inne terapie komplementarne, takie jak biofeedback czy masaż, mogą być stosowane jako uzupełnienie leczenia, jednakże ich skuteczność w obniżaniu ciśnienia krwi jest nadal przedmiotem badań naukowych.
Wszystkie te metody leczenia nadciśnienia tętniczego, zarówno farmakologiczne, jak i oparte na zmianie stylu życia, powinny być stosowane zgodnie z zaleceniami lekarza i prowadzone pod jego nadzorem.
Nadciśnienie tętnicze
IX. Edukacja zdrowotna
A. Jak budować świadomość wśród społeczeństwa?
- Promowanie zdrowego stylu życia poprzez edukację na temat znaczenia prawidłowego ciśnienia krwi.
- Organizowanie kampanii społecznych dotyczących przyczyn i skutków nadciśnienia.
- Dostarczanie informacji o konsekwencjach niewłaściwej diety i braku aktywności fizycznej na rozwój chorób sercowo-naczyniowych.
- Zachęcanie do regularnych badań ciśnienia tętniczego u lekarza oraz monitorowania go domowymi urządzeniami.
B. Programy profilaktyczne w Polsce
- Narodowy Program Zdrowia serca, którego celem jest zmniejszenie zapadalności i śmiertelności związanej z chorobami układu sercowo-naczyniowego, w tym nadciśnieniem tętniczym.
- Programy Edukacyjne w szkołach i zakładach pracy mające na celu podniesienie świadomości na temat zdrowego stylu życia oraz czynników ryzyka dla nadciśnienia.
- Konferencje, warsztaty i wykłady poświęcone profilaktyce i leczeniu nadciśnienia organizowane przez instytucje medyczne i organizacje pacjentów.
- Kampanie społeczne, np. Dzień Ochrony Przez DNA czy Tydzień Serca, promujące zdrowy styl życia i badania kontrolne.
- Programy zdrowotne organizowane przez samorządy, np. badania kontrolne w miejscach publicznych, akcje profilaktyczne na terenach miejskich.
X. Zdrowy styl życia od młodości
A. Rola edukacji w szkołach
Wprowadzenie do programów nauczania przedmiotów takich jak zdrowie, biologia czy edukacja fizyczna informacji na temat nadciśnienia tętniczego, jego przyczyn i skutków.
Organizacja wykładów, prelekcji i warsztatów dotyczących zdrowego stylu życia, z naciskiem na związki pomiędzy dietą, aktywnością fizyczną a zdrowiem serca.
Promowanie badań profilaktycznych i kontroli ciśnienia tętniczego u młodych ludzi poprzez współpracę z placówkami medycznymi.
B. Wspieranie zdrowych nawyków w rodzinie
Kreowanie społecznego klimatu sprzyjającego zdrowemu stylowi życia poprzez zwracanie uwagi na roli rodziny jako podstawowej jednostki kształtującej nawyki i postawy. Edukowanie rodziców na temat wpływu ich zachowań i nawyków na rozwój zdrowego stylu życia u dzieci.
Zachęcanie do wspólnych aktywności fizycznych, zdrowych posiłków i unikania czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych w ramach życia rodzinnej. Organizowanie warsztatów dla rodzin poświęconych zdrowemu gotowaniu, aktywności fizycznej czy zdrowiem psychicznym, które wspierają budowanie zdrowych nawyków od najmłodszych lat.
XI. Regularne monitorowanie ciśnienia krwi
A. Wybór odpowiedniego ciśnieniomierza
W przypadku monitorowania ciśnienia tętniczego w domu, wybór odpowiedniego ciśnieniomierza jest kluczowy. Zaleca się korzystanie z automatycznego ciśnieniomierza na rękę lub nadgarstek.
Ważne jest, aby ciśnieniomierz był kalibrowany i sprawdzony regularnie, aby zapewnić dokładne i wiarygodne pomiary.
B. Znaczenie zapisywania wyników i konsultacji z lekarzem
Po dokonaniu pomiarów ciśnienia krwi, istotne jest zapisanie wyników w celu śledzenia zmian w czasie. Można użyć specjalnych notatników lub aplikacji mobilnych do monitorowania ciśnienia. Konsultacja z lekarzem po zapisaniu serii pomiarów ciśnienia pozwala na analizę trendów, ocenę skuteczności planu leczenia oraz podejmowanie decyzji dotyczących ewentualnej modyfikacji terapii.
Lekarz może również udzielić wskazówek dotyczących częstotliwości pomiarów w zależności od indywidualnych potrzeb pacjenta oraz określić odpowiednie wartości ciśnienia tętniczego do monitorowania.
XII. Podsumowanie
A. Podsumowanie najważniejszych informacji
Nadciśnienie tętnicze to przewlekła choroba charakteryzująca się podwyższonym ciśnieniem krwi, które może prowadzić do poważnych powikłań, takich jak udar mózgu, zawał serca czy niewydolność serca.
Ważne jest regularne monitorowanie ciśnienia krwi, stosowanie zaleconych leków, dbanie o zdrowy styl życia oraz regularne wizyty u lekarza w celu kontrolowania stanu zdrowia.
B. Dlaczego warto działać wcześnie?
- Wczesna diagnoza i kontrola nadciśnienia tętniczego są kluczowe dla zapobiegania powikłaniom.
- Wczesne rozpoznanie choroby daje możliwość szybszego wdrożenia odpowiedniego leczenia farmakologicznego oraz modyfikacji stylu życia, co zmniejsza ryzyko wystąpienia powikłań i poprawia jakość życia.
- Działanie w fazie początkowej choroby pozwala zmniejszyć obciążenie układu krążenia i zapobiec uszkodzeniom narządów, co może znacząco poprawić prognozę zdrowotną pacjenta.
- Wczesna interwencja może również zmniejszyć konieczność stosowania silniejszych leków oraz skomplikowanych procedur terapeutycznych w przyszłości.
XIII. Najczęściej zadawane pytania (FAQs)
A. Czy nadciśnienie jest wyleczalne?
Nadciśnienie tętnicze jest przewlekłą chorobą, która z reguły nie jest całkowicie wyleczalna. Jednakże, dzięki leczeniu farmakologicznemu, zdrowemu stylowi życia i regularnej opiece lekarskiej, można skutecznie kontrolować ciśnienie krwi i zmniejszać ryzyko wystąpienia powikłań.
B. Jak szybko obniżyć ciśnienie krwi w nagłych przypadkach?
W nagłych przypadkach wysokiego ciśnienia krwi zaleca się skonsultowanie się z lekarzem lub skorzystanie z pomocy medycznej. Leki przeciwnadciśnieniowe mogą być konieczne, ale zawsze należy postępować zgodnie z zaleceniami lekarza.
C. Czy młodzi ludzie mogą mieć nadciśnienie?
Tak, nadciśnienie tętnicze może występować u osób w każdym wieku, włącznie z młodymi ludźmi. Czynniki genetyczne, styl życia, dieta i czynniki środowiskowe mogą przyczyniać się do rozwoju nadciśnienia u młodych osób.
D. Jakie są pierwsze kroki, gdy zdiagnozowano u mnie nadciśnienie?
Po diagnozie nadciśnienia ważne jest podjęcie działań w celu kontroli ciśnienia krwi, takich jak stosowanie zaleconych leków, zmiana stylu życia (np. zdrowsza dieta, regularna aktywność fizyczna) i regularne wizyty kontrolne u lekarza w celu monitorowania stanu zdrowia.
E. Jak dieta wpływa na nadciśnienie?
Zdrowa dieta, bogata w owoce, warzywa, pełnoziarniste produkty zbożowe, zdrowe tłuszcze (np. z oleju oliwnego) i ograniczająca spożycie soli, przetworzonych produktów oraz tłuszczów trans, może pomóc w obniżeniu ciśnienia krwi.
F. Czy mogę zapobiec nadciśnieniu bez leków?
Zmiana stylu życia, do której należą zdrowa dieta, regularna aktywność fizyczna, unikanie palenia tytoniu, ograniczenie spożycia alkoholu oraz redukcja stresu, może znacząco wpłynąć na zapobieganie nadciśnieniu tętniczemu. W niektórych przypadkach konieczne jest również stosowanie leków przeciw nadciśnieniowych, o czym decyduje lekarz na podstawie indywidualnej sytuacji zdrowotnej pacjenta.
Zioła w leczeniu chorób: Nadciśnienie tętnicze
- Czosnek: Znany ze swoich właściwości obniżających ciśnienie krwi.
- Mięta pieprzowa: Działa rozkurczająco na mięśnie gładkie naczyń krwionośnych, co może pomóc w obniżeniu ciśnienia.
- Oliwka sercowata: Zawiera składniki roślinne wspomagające układ krążenia.
- Mniszek lekarski: Może wspierać regulację ciśnienia krwi.
- Zielona herbata: Ze względu na zawarte w niej antyoksydanty może wpływać korzystnie na ciśnienie krwi.
Ważne jest jednak, aby przed rozpoczęciem stosowania jakichkolwiek ziół konsultować się z lekarzem, zwłaszcza jeśli osoba przyjmuje regularnie leki na nadciśnienie tętnicze, ponieważ niektóre zioła mogą mieć interakcje z lekami lub wywołać niepożądane skutki uboczne.